Rédacteur Dr Rudy Valentino, médecin Réanimateur, Directeur de l'Espace de Réflexion Ethique Régional de Martinique, CHU de la Martinique
REANIMATION ET COVID : PRINCIPES GENERAUX
Durant la première vague épidémique en France, on a estimé que 16% des patients hospitalisés pour COVID-19 (COVID grave) nécessitaient une admission en réanimation. Ces patients présentaient une détresse respiratoire avec une respiration rapide (≥30/min) et une impossibilité d’obtenir une quantité (ou une saturation) d’oxygène suffisante au fonctionnement des organes vitaux en dépit de l’apport d’oxygène (6l/min).
Chez les patients ne répondant pas dans un premier temps à l’oxygénothérapie au masque à haute concentration d’O2 (débit de 10-15 l/min), une assistance ventilatoire mécanique non invasive est instaurée par l’intermédiaire d’un masque facial ou par une canule nasale à haut débit d’oxygène (jusqu’à 60 L/min). En cas d’échec, une ventilation mécanique invasive est mise en place par intubation endotrachéale après sédation profonde et continue. Pour une répartition optimale de la ventilation et de l’oxygénation, le patient est mis en décubitus ventral pendant 12 à 16 heures quotidiennement. Pour les patients sous ventilation mécanique invasive et en hypoxémie réfractaire, ne répondant pas à ces thérapeutiques, une oxygénation par un circuit sanguin et une membrane extracorporelle peut être une option de recours extrême.
Un état de choc avec des signes d’insuffisance cardiaque et une hypotension persistante après réanimation liquidienne peuvent survenir. Des médications vasoactives sont alors nécessaires pour maintenir une pression artérielle suffisante pour la perfusion des organes ; une hémodialyse est possible en cas d’atteinte de la fonction rénale.
TRAITEMENT SPECIFIQUE DES FORMES SEVERES DE PNEUMOPATHIES COVID-19
Les corticostéroïdes (dexaméthasone) à faible dose sont recommandés pour les patients en état critique afin de réduire la mortalité et la progression vers une ventilation mécanique invasive. Récemment, l’essai RECOVERY évaluant le tocilizumab [référence : Lancet. 2021 ;;397:1637-1645] a observé chez les patients hospitalisés pour COVID-19 sévère avec syndrome inflammation (CRP ≥ 75 mg/L et oxygéno-requérants) que le tocilizumab réduit la mortalité, augmente la probabilité de sortie de l'hôpital et réduit les risques de nécessiter une ventilation mécanique invasive, indépendamment de l’administration de la dexaméthasone. Une prophylaxie par héparine permet de prévenir le risque thromboembolique veineux élevé. Le traitement des co-infections éventuelles doit également être effectué. Enfin, une réadaptation précoce est suggérée pour réduire la faiblesse neuro-musculaire acquise durant le séjour en réanimation (15 jours moyenne). Les patients hospitalisés en réanimation atteints de COVID ont donc un pronostic vital engagé. Leur prise en charge nécessite des connaissances, des techniques et du matériel bien spécifiques et couteux. De plus, de nombreuses procédures à risque d’aérosolisation de particules virales sont associées de manière fréquente à un sur-risque de contamination du personnel.
