Vous êtes un médecin ou un scientifique de santé. Vous souhaitez adhérer à la mobilisation pour appeler les martiniquais, guadeloupéens, guyanais et réunionnais à se faire vacciner pour lutter contre la Covid 19.
CivilitéDrPrMrMme
Votre prénom *The field is required.
Votre nom *The field is required.
Votre e-mail * Invalid Email FormatInvalid Email FormatThe field is required.
Votre téléphone
Territoire *The field is required.
Catégorie professionnelle *---Praticien HospitalierPraticien LibéralPharmacien LibéralProfessionnel de Santé SolidaireChercheur SolidaireThe field is required.
Fonction
En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, vous acceptez que vos données personnelles soient utilisées dans le cadre du traitement de votre demande. Aucun autre traitement ne sera effectué avec vos informations. *
* Champs obligatoires.Vous disposez d'un droit d'accéder aux données vous concernant ou de demander leur effacement. Vous disposez également d'un droit de rectification, d'opposition ainsi que d'un droit à la portabilité de vos données et un droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer l'un de ces droits, vous pouvez adresser votre demande à contact@covidurgenceoutremer.com. Pour plus d'informations sur vos droits et comment les exercer, veuillez consulter nos mentions légales.